Guide du tuteur

Programme du stage

• Mettre en application la démarche de raisonnement médical en fonction de la prévalence des pathologies courantes en médecine de 1er recours.
• Exercer les compétences d'anamnèse, d'examen physique, de techniques d'entretien et d'éducation du patient apprises pendant la formation pré graduée en les ajustant au contexte de patients vus en consultation ambulatoire.
• Discuter le processus décisionnel intégrant la médecine basée sur les preuves et l'application individualisée qui en est faite dans une perspective d'approche centrée sur le patient et d'approche négociée avec le patient du suivi au cabinet par son médecin.
• Expliquer les éléments organisationnels de la pratique en cabinet et les différents aspects du travail en réseau du médecin de 1er recours qui permettent d'assurer au patient des soins continus de qualité (en réseau avec les services d'urgence, les services hospitaliers et les services de réadaptation ; en complémentarité avec les autres professionnels de la santé ; en collaboration avec le réseau communautaire).
• Mettre en pratique, individuellement et en petit groupe, une démarche de réflexion sur la pratique qui s'apparente à l'approche réflexive des médecins en pratique ambulatoire.

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• 1ère semaine : participation active à des consultations variées et observation de l'activité globale du cabinet (organisation du cabinet, locaux, secrétariat, laboratoire, infirmières assistantes médicales, collaboration avec les collègues du cabinet s'il y a lieu, dossiers, activités administratives…). Il sera invité à effectuer certains gestes cliniques supervisés par le médecin ou l'infirmière/assistante médicale. A l'issue de la première semaine, l'étudiant doit être capable de décrire l'activité du cabinet avec ses caractéristiques propres et son organisation globale.*
• 2ème semaine : en plus de la poursuite des activités de la première semaine, il effectuera des parties de consultation sous observation directe du médecin tuteur et prendra en charge quelques consultations urgentes sous supervision différée (en fin de consultation). Ces consultations devront porter sur un problème aigu et récent permettant une prise en charge relativement simple. A l'issue de cette semaine, l'étudiant doit pouvoir décrire les spécificités des consultations urgentes ainsi que l'organisation du cabinet pour ces urgences (pour comparer les différences de gestion des urgences entre cabinet intégrés ou non à un centre médical ou à un hôpital).*
• 3ème semaine : en plus de la poursuite des activités des 2 premières semaines, l'étudiant sera directement impliqué dans la prise en charge de patients présentant des problèmes complexes tant sur le plan médical que psychosocial. A l'issue de cette semaine, l'étudiant sera capable d'identifier les difficultés de prise en charge de ces patients et pourra décrire les outils utilisés par le médecin, notamment le travail en réseau avec d'autres professionnels et les organisations communautaires.*
• 4ème semaine : l'étudiant effectuera de plus en plus de consultations, de leur début jusqu'à la phase de l'élaboration de la décision (par exemple pour organiser un examen particulier ou annoncer un résultat).

• Suivant le niveau de compétence de l'étudiant en début de stage, la progression de son autonomie pourra être adaptée.
• Durant toute la période du stage, les patients vus avec et par l'étudiant devront si possible être revus par lui s'ils doivent revenir au cabinet afin qu'il puisse avoir un certain suivi même si le stage n'est pas très long.
• Par ailleurs, dans la mesure du possible des visites à domicile devraient être intégrées au stage afin que le stagiaire se familiarise avec le réseau d'aide à domicile.

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Préparation de l'agenda :

L'agenda sera préparé suffisamment à l'avance (environ 2 mois) en mentionnant clairement les heures de présence du stagiaire.

Le stagiaire en principe s'adapte aux horaires du médecin. Le planning mensuel mentionne clairement les plages de consultations et les demi-journées auto apprentissage qui peuvent éventuellement être interchangées avec les demi-journées de consultation " manquée " en raison par exemple de l'absence du médecin.

En l'absence du médecin, si le cabinet est tout de même ouvert pour le secrétariat ou le laboratoire, le stagiaire peut une fois travailler avec la secrétaire/assistante médicale surtout au début du stage. Cela lui permettra de se familiariser avec l'aspect logistique du cabinet et peut-être certains gestes techniques (prise de sang par exemple). L'étudiant doit d'ailleurs en deuxième semaine retransmettre aux autres stagiaires la vision globale du cabinet y compris la gestion des dossiers, la prise de rendez-vous, la facturation, les examens complémentaires effectués au cabinet ou délégués...

L'assistante médicale ou la secrétaire sera mise au courant du principe du stage, du rôle et du niveau de formation du stagiaire (quelques mois avant ses examens finaux donc presque médecin). Cela lui permettra d'informer les patients de la présence de l'étudiant et de leur demander leur accord pour qu'il assiste à la consultation. Il faut mentionner clairement que le médecin sera de toute façon présent également. Une marque distincte à côté du nom du patient permettra d'identifier ceux qui ont reçu l'information et accepté ou non (pex vert/rouge) la proposition lors de la prise de rendez-vous. Pour ceux qui ne désirent pas la présence du stagiaire, ils seront plutôt agendés lors des plages de consultation sans le stagiaire.

Chaque demi-journée de consultation doit comporter du temps libre pour l'enseignement. Il faut prévoir environ soit ¼ d'heure de libre toutes les heures soit une heure entière en fin de consultation. Ces plages libres doivent permettre de prendre du recul par rapport aux consultations, de discuter de la technique de consultation ou de la prise en charge générale du patient ou spécifique à une maladie. En plus de cela, une heure en fin de chaque semaine devrait permettre de discuter du chemin parcouru et planifier les objectifs pour la prochaine semaine (cf contrat pédagogique).

Les rendez-vous seront pris si possible de façon à suivre la progression du stagiaire selon le planning des activités en groupe. La première semaine des consultations variées seront préférées. La deuxième semaine quelques plages libres seront laissées pour les urgences du jour. Les patients chroniques avec composante psychosociale seront préférentiellement mis lors de la 3ème semaine. Les discussion d'examens complémentaires ou l'annonce d'une nouvelle importante se feront surtout en 4ème semaine.

Accueil du stagiaire :

Le stagiaire prend contact avec son tuteur avant le début du stage et les horaires de consultation lui sont alors transmis. La première heure sera consacrée à une mise en commun des attentes mutuelles. Les objectifs seront clairement définis sous forme d'un contrat pédagogique. Le canevas ci-dessous (cf annexe 1) permet de passer en revue les différents points et sert de fil conducteur durant le stage. Une visite du cabinet permettra au stagiaire de rencontrer les collaborateurs et de se familiariser avec les locaux. A cette occasion il faudra introduire le travail C1 que chaque étudiant devra rendre la semaine suivante (cf activités en groupe) et définir un moment pour que le stagiaire puisse observer le fonctionnement global du cabinet.

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Techniques d'enseignement au cabinet :

Les principes d'enseignement au cabinet sont ceux décrits et expliqués lors du cours pour maîtres de stage pour l'assistanat au cabinet

(cf site www.asscab.ch : login et mot de passe = asscab).

En résumé le stagiaire peut soit :

• observer avec des consignes précises le travail du médecin et formuler en fin de consultation ses observations (le médecin servant ainsi de modèle).
• effectuer une partie de la consultation définie à l'avance sous supervision. Cette façon de faire nécessite de découper la consultation en plusieurs étapes afin de les rendre explicites (par exemple le début de l'entretien, l'examen clinique, l'explication/transmission des examens effectués....)
• effectuer une consultation entière sous supervision
• effectuer une partie de la consultation seul puis d'en résumer le contenu au médecin tuteur

Chacune de ces manières ont leurs avantages et leurs inconvénients. Elles doivent être définies à l'avance afin que le rôle de chacun soit tout à fait clair pour tous y compris le patient. En fonction du patient, de la nature du problème à discuter, de l'aisance du stagiaire... le médecin décidera avec le stagiaire quelle technique sera utilisée pour chaque consultation.

Le feed-back ou retour

Après chaque consultation si possible ou en fin de demi-journée de consultation, un retour sera donnée à l'étudiant sur les consultations ou parties de consultations qu'il a effectuées. Ce retour doit être annoncé à l'avance, en décrivant ces objectifs et montrant une attitude ouverte et motivante. Du temps et un lieu adéquat sera trouvé (éviter de le donner au mileu du secrétariat entre 2 patients par exemple). Il doit être constructif, soutenant, descriptif, utile, précis et clair, juste et reproductible : c'est tout un art ! Même si la performance a été catastrophique, il faut éviter de commencer par la critique mais s'efforcer de trouver 1 ou 2 points positifs avant de passer aux points à améliorer (essayer de respecter le rapport 1 remarque " négative " pour 2 " positives " afin de mieux faire passer la pilule). Le retour doit permettre de suivre l'évolution de l'apprenant en renforçant les progrès et définissant les objectifs d'amélioration pour la suite (cf contrat pédagogique).

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Contrat pédagogique

Le contrat pédagogique est un outil puissant pour améliorer l'apprentissage. Lors de sa rédaction, l'apprenant devient actif dans le choix des objectifs d'apprentissage; il doit les exprimer en mots simples, réfléchir à la façon d'acquérir de nouvelles compétences/connaissances ainsi qu'à la façon de contrôler si ces objectifs ont été atteints. Lors de la revue du projet avec le formateur, les objectifs sont complétés, les méthodes d'apprentissage affinées et, surtout, un accord entre le formateur et l'apprenant est scellé. Un rendez-vous de bilan sera agendé une fois par semaine, permettant que l'enseignement/l'apprentissage devienne un processus explicite à côté du travail avec les patients. En annexe vous trouverez un exemple de contrat pédagogique qui doit être utilisé pour ce stage.

Standards de pratique

Afin d'offrir un enseignement le plus homogène dans les différents cabinets, la prise en charge se fera le plus possible sur la base des standards de pratique usuels en médecine de premiers recours, p.ex ceux de la polimed ou UpToDate ou d'autres références reconnues.
Ces outils seront discutés avec l'étudiant afin qu'il puisse aussi s'en servir et se familiariser avec. Si pour une raison quelconque, la prise en charge devait différer de ces standards de pratique, la raison devra être clairement identifiée et expliquée. L'objectif est de sensibiliser l'étudiant à l'utilisation des standards de pratique et discuter certaines difficultés à leur utilisation systématique dans une approche centrée sur le patient.
A ce sujet, 2 demi-journées seront consacrées à l'analyse des 3 dernières consultations avec comparaison entre ce qui a été fait et les standards de pratique (auto apprentissage 1 et 2) dans le but ensuite lors d'activité en groupe d'en discuter ouvertement sans jugement afin de comprendre la différence entre " les livres " et la réalité.

Consignes aux stagiaires pour effectuer les activités en groupe :

Le programme mensuel précise le contenu et le lieu des activité en groupe. Ces activités se déroulent de 14 à 18h, il faut donc leur laisser du temps pour le repas de midi et les déplacements.
Certaines sont des périodes libres pour la préparation par les étudiants d'un séminaire (C1prep, C2prep et C3prep) ou pour l'autopprentissage (1 et 2).
Ces périodes libres peuvent être interchangées avec des plages de consultation en cas d'indisponibilité du médecin pour l'une d'elles.

Journal de bord

Tant l'étudiant que le médecin sont encouragés à tenir un journal de bord afin de noter les points inéressants, les difficultés, les remarques des patients… Pour le médecin cela peut servir à formuler des propositions d'amélioration du stage par exemple. Pour le stagiaire c'est l'occasion de mettre par écrit certains enseignements ou certaines vignettes cliniques et les approfondir en se plongeant ensuite dans la littérature.

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Compétences pédagogiques des tuteurs (liste préliminaire)

Nous avons tenté d'identifier les compétences pédagogiques utiles pour enseigner au cabinet médical. Durant le stage il pourrait être utile de vérifier la pertinence de ces différentes propositions et d'ajouter d'autres qui vous paraissent utiles.

Le tuteur / superviseur est capable de :

• Sélectionner les aspects du travail clinique (types de situations cliniques et partie de la démarche) à confier au stagiaire.
• Appliquer le concept de contrat pédagogique pour l'encadrement du stage et dans le travail quotidien avec le stagiaire.
• Introduire la présence du stagiaire auprès du patient et décrire son rôle.
• Questionner le stagiaire pour mettre en évidence son raisonnement médical en lien avec ses connaissances antérieures.
• Décrire et démontrer les éléments de l'approche centrée sur le patient et les techniques de base de l'entretien médical qu'il utilise.
• Expliciter son raisonnement médical et l'intégration de la médecine basée sur les preuves dans le processus de résolution des problèmes du patient.
• Démontrer et décoder les gestes techniques (ex : technique d'examen physique ou technique de soin) ou des interventions éducatives auprès du patient. " Formuler un feedback formatif utile pour l'apprentissage à partir de l'observation du stagiaire.
• Animer un petit groupe d'apprentissage (compétence requise pour les tuteurs qui animent les activités de formation en petit groupe de stagiaires).
• Autre (les formuler) :

Validation du stage

Un protocole d'évaluation du lieu de stage et du stagiaire sera distribué et rempli en fin de stage.

Annexes :

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Stagiaires et tuteurs (mai 2007)

Daniel Arditi 078 770 26 37 (chez M Chalier 079 607 14 11 + D Roth 078 600 40 94)

Karim Gariani 078 682 57 27 (chez P Dussoix 079 299 73 81)

Christophe Pala 079 734 54 77 (chez A Vilaseca 078 896 61 32)

Stagiaires et tuteurs (mai 2006)

Sarah Fernandez 076 562 93 29 (chez Bruce Brinkley 079 434 85 65)

Céline Koenig 079 610 66 78 (chez Philippe Dussoix 079 299 73 81)

Alexandre Ronga 079 785 18 24 (chez Danièle Lefebvre 079 202 12 12)

Cédric Lanier 078 841 34 46 (chez Angel Vilaseca 078 896 61 32)

Beryl von Stockar 079 305 39 77 (chez Anca Paschoud 079 435 09 31)

Lionel Gaspard 078 659 38 19 (chez Jean-Marie Schell 200 41 20)

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